Servidor
Vereador
Matrícula:
Cargo:
Tipo de viagem:
No Estado
Fora do Estado
Tipo de Solicitação:
Diárias
Passagens
Aéreo
Meio de Transporte:
Rodoviário
Veículo Oficial
Veículo Próprio
Local de Origem:
Local de Destino:
Data da Viagem:
Data do Retorno:
Horário:
Horário:
  JUSTIFICATIVA:  OBJETIVO DA VIAGEM:  IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE    IDENTIFICAÇÃO DO AFASTAMENTO
Diárias com Pernoite:
Diárias sem Pernoite:
Valor da Diária:
Valor da Diária:
Data:
Assinatura do solicitante:
APROVAÇÃO
Data:
Assinatura e carimbo:
REQUERIMENTO DE CONCESSÃO DE DIÁRIAS AOS SERVIDORES E VEREADORES